���
Asuransi Rumah LGI
Perincian pertanggungan :
(1)� Bangunan : Rp.���
(2)� Isi Rumah : Rp.�
Premi anda sebesar Rp. :
FORMULIR ASURANSI
Nama
Alamat
Kota
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Timur
Kode Pos
Nomor Telepon
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
File foto
__atas